いつもありがとうございます。ケアマネは市町村から委託を受けて、要介護認定の調査員業務に従事することがあります。その際、特記事項になんと書けばよいか悩む場面が多々あるかと思いますので、使えそうな例文を列挙していきます。ご希望の項目やシチュエーションを頂ければ優先して作成しますのでお気軽にTwitterにご連絡ください。
【麻痺】の特記事項例文
【四肢の麻痺】は認定調査のいちばん最初に記載する項目です。
ここにある麻痺とは、座位または仰臥位で四肢を持ち上げる所定の動作ができるかどうかで判断されます。
必ずしも脳血管疾患や脊髄損傷などによって生じる一般的な麻痺の概念とは一致しないので注意が必要です。筋力低下により所定の動作ができない場合も麻痺と判定されます。これは調査員であればご存知のことかと思いますが、調査に関わっていない方は知らない人もいらっしゃるかと思います。
では、具体的な特記事項の記載例を書いてみましょう。
上肢麻痺の場合
「座位で動作確認。脳血管疾患の後遺症のため、胸の高さまでしか腕を持ち上げられなかった」(他、お腹の位置までしか持ち上げられない、まったく持ち上げられない、など)
このくらい簡潔に記載しても伝わるといえば伝わります。調査票について細かく記載を求める保険者であればもっと詳しく書けと言われるかもしれませんが。何も言われないのであればこの程度の情報量でも十分と言えます。長々と書くのは時間の無駄です。
他の記載例
下肢麻痺「座位で動作確認。下肢を上げようとしたが、床から10cm下肢を浮かせるのがやっと」
「ベッド上で動作確認。仰向けにして、下肢を規定の位置まで他動的に持ち上げ、保持できるか確認したが、筋力がなくすぐに下に落ちてしまう」←このように記載し該当する下肢にチェックを入れれば十分です。
【拘縮】の記載例
拘縮は麻痺に続く記載項目ですが、これも関節痛、変形性関節症などで動作に制限があればチェックがつきます。詳しい状況は特記事項に記載しなければなりませんが、簡潔でも状況が伝われば問題ありません。
よくあるのが膝拘縮です。
膝拘縮記載例「座位で、屈曲した状態から他動的に進展を試みる。膝関節症あり90°屈曲状態から30°の位置まで進展したところ痛みを訴え、それ以上の進展ができなかった。」←このように状況を記載すれば、だいたい伝わるはずです。
「仰向け寝て進展した状態から他動的に屈曲を試みる。45°まで曲げたところで動作に制限あり、それ以上屈曲できなかった。」
テキスト通りに屈曲を試みた状況で可動域制限に引っかかった場合には記載例があり書きやすいのですが、進展ができない場合はどう書いたらいいのかわかりにくいかもしれません。
また四肢の欠損がある場合
「膝から上を欠損しており、所定の動作が行えない」として膝拘縮にチェックをつけてください。これは麻痺の場合も同じです。
股関節の制限「両足を他動的に開こうとしたが、痛みを訴え15ｃｍ程度までしか開けない」
「両足を他動的に開こうとしたが、右下肢は可動域に制限あり少ししか開けない。左下肢を動かして25ｃｍ以上離すことはできた」このように記載して股関節の拘縮にはチェックをつけないことがあります。
肩関節の拘縮
「上肢を他動的に持ち上げて確認。右肩に痛みを訴え、右上肢は胸の高さまでしか挙上できない」
この程度の記載でまずは充分かと。
他の調査項目でも、簡潔でも状況が伝わる記載であればよいかと思います。自治体によっては調査員の書き方にあれこれ注目をつける場合がありますので、あくまでも記載の一例であることをご了承ください。
他、「このような場合はどうなのか？」などの質問は随時お受けして加筆します。お気軽にお問い合わせください。
| 【ランキング1位】 送料無料 クロスライン サンダル 黒 白 レディース ナースサンダル ナース 疲れない オフィス ナースシューズ オフィスサンダル 疲れにくい 静音 ヒール高 厚底 大きいサイズ 小さいサイズ ナースグッズ価格:2,805円 (2020/7/26 19:20時点) 感想(774件) |
コメント